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腰椎间盘突出症如经保守治疗无效则需手术治疗。注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症是近几年开展起来的一项介入治疗技术。因具有安全简便、疗效确切、无出血、痛苦小、创伤小等优点，已受到越来越多的临床医生及广大患者的采用和接受。其疗效已被肯定，但在临床应用中仍存在一些间题。本章从术前准备、术中操作和术后处理三方面综合概述胶原酶溶解术中应注意的间题，以企盼此法更好地应用于临床。
胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症术前准备
一、严格掌握适应证和禁忌证
严格掌握胶原酶溶解术的适应证和禁忌证对于预防并发症和提高临床疗效有着重要的意义。
(一)适应证
目前尚无统一标准，但大多数学者认为应至少包括：
1．经cT或MRI成像证实的腰椎间盘突出或膨出。 。
2．单侧腰腿痛，有明显的神经根压迫症状，且应确定症状主要由腰椎间盘压迫神经根引起。
3．经3个月保守治疗无效者。
4．符合手术减压指征。
(二)禁忌证
国内对禁忌证的标准存在许多争议。
1．对严重过敏体质；孕妇及14岁以下儿童；严重的心血管疾病，肝肾功能不全及严重的慢性疾病者；马尾综合征等列为禁忌证已得到广大临床医生认可。
2．对腰椎间盘突出合并腰椎管狭窄、关节突增生、侧隐窝狭窄等则众说纷纭。王执民等报道对椎间盘突出大于10mm，椎间盘突出伴钙化，伴侧隐窝狭窄的患者选择盘外注射进行治疗，同样取得了满意的疗效。对于大于10mm以上的患者首次治疗未达满意疗效，第二次治疗未发生任何过敏反应，同样取得满意疗效。车坚等认为增生性病变是造成症状加重的相关因素，而不是决定因素。不应将此类患者完全归纳于禁忌证范围内。可根据其临床症状具体分析进行溶解术治疗，如疗效不佳，再行手术治疗。
二、注射部位的选择
胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症，其用药可采用盘内、盘外注射、盘内盘外联合注射等办法。了解各方法的优缺点对于确定病人的最佳治疗方法具有一定的指导意义。
1．国外均采用盘内注射。盘内注射的优点是胶原酶液集中，溶解彻底。缺点是适应证狭窄，术后疼痛剧烈，溶解后1～3个月内，椎间隙变窄，椎间小关节重叠，往往出现脊柱失稳，术后恢复期长。
2．国内采用盘外注射的学者们多数认为：①椎间盘是个渗透系统，纤维环和软骨中板具有半透膜性质，盘外注射药液可渗入盘内；②盘外注射比盘内注射疼痛反应轻；③因椎间盘突出物在椎间孔处刺激挤压神经根是产生临床症状的主要原因，同时该处的神经外膜和束膜
均不发达，淋巴回流也差，其弹性缓冲作用和化学屏障功能不健全，一旦受到刺激极易水肿炎变，所以对神经根周围突出物直接注射能够更迅速充分地溶解降压，但盘外注射须在移动或“c”形臂x线机监控下进行，且易损伤脊髓神经。
3．鄂有国等应用髓核切吸与胶原酶盘内注射术治疗腰椎间盘突出症。此法弥补了单纯切吸术的不足，且缓解了单纯盘内注射引起的剧烈疼痛。
三、合理掌握注射用量
注射量应根据病人性别、个体差异及临床体症结合影像学表现确定。王执民等认为盘内注射剂量不宜超过600u。金义军报道由于盘内注射剂量(800u)太大引起脊柱失稳性腰背痛。盘外注射大多采用每个病变间隙600～1000u。王希锐等对多发性椎问盘突出12例改用一次性注射胶原酶2400u，仅一例无
效，提示椎间盘的溶解度与注入胶原酶的剂量成正相关。
四、预防过敏
过敏反应是胶原酶溶解术后常见并发症之一，有统计达63．73％，其指出过敏反应难以完全避免。但为了更好地预防过敏，术前可行局麻皮试和碘过敏试验，并于术前静注50％葡萄糖20ml加地塞米松1 Omg或5％葡萄糖1OOml加地塞米松10mg静脉点滴。
胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症术中操作
1．胶原酶溶解术者应严格无菌、熟练规范操作以预防术后感染。术中注药速度宜慢，以便药液尽量聚积在突出物周围或突出物内，以求最佳的临床效果。
2．准确定位是术中的一项关键技术。无论盘内或盘外注射胶原酶均存在溶酶和脊神经接触的可能性，穿刺时避免损伤神经根鞘膜及神经外膜，因脊神经屏障受到破坏和直接注入脊神经根鞘膜内就有神经根损伤的可能。在处理这一类问题上应做到：
(1)绝对不能让胶原酶漏入或误注入蛛网膜下腔。
(2)局麻，可及时获知和避免进针对神经根损伤。
(3)穿刺时伤及神经根或进针5次不成功时，应暂停治疗。
(4)国内学者在此方面已不断推陈出新。董章利等主张在注入胶原酶前，先注入
利多卡因加地塞米松混合液，一方面证明穿刺针是否在硬膜外腔；另一方面有利于消除受压神经根的水肿，松解粘连，还能预防或减轻溶解术后引起的疼痛。而陈家骅等为解决临床实践中遇到的定位困难，将硬膜外穿刺针改制成靶针，并制作了能透x线并能显示刻度的定位尺——靶尺，提高了穿刺的准确性和安全性。
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